ตัวอย่าง นายสุขภาพ แข็งแรง

ตัวอย่าง example@email.com

ใช้เลขหน้าบัตรผู้ป่วยของท่าน ทั้งหมด 7 หลัก

บังคับ 13 หลัก

ระบุรหัสผ่านที่ใช้เข้าระบบ อย่างน้อย 6 ตัวอักษร

ยืนยันรหัสผ่านอีกครั้ง